과도한 의료비 지출로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 제도인 본인부담 상한제는 많은 국민들에게 실질적인 혜택을 제공하고 있습니다. 특히 일정 금액 이상의 진료비를 부담한 경우, 이를 초과한 금액을 건강보험공단이 환급해주는 구조로 운영되며, 소득분위별로 상한액이 차등 적용되어 형평성과 합리성을 고려한 정책으로 자리매김하고 있습니다.
본인부담 상한제
본인부담 상한제는 국민건강보험 가입자 및 피부양자가 연간(1월 1일~12월 31일) 동안 병의원이나 약국 등 요양기관에 지출한 본인일부부담금이 정부에서 정한 소득분위별 상한액을 초과하는 경우, 초과된 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
이 제도는 국민들의 의료비 부담을 덜어주기 위한 복지 정책으로, 특히 장기 치료 또는 반복적인 외래진료로 인해 진료비가 많이 발생하는 사람들에게 큰 도움이 됩니다.
제도 운영 방식
본인부담 상한제는 사전급여와 사후환급으로 나누어 운영됩니다. 사전급여는 동일한 요양기관에서 발생한 본인부담금이 연간 최고 상한액을 초과할 경우, 초과분을 병원이 건강보험공단에 청구해 환자가 그 금액을 직접 부담하지 않도록 하는 방식입니다.
반면 사후환급은 한 해 동안 여러 병·의원에서 발생한 본인부담금 총액이 상한액을 초과했을 경우, 초과한 금액을 건강보험공단이 개인에게 직접 지급하는 방식입니다.
소득분위별 본인부담 상한액 기준
본인부담 상한액은 개인 또는 세대의 건강보험료 수준에 따라 10개의 소득분위로 나뉘어 설정됩니다. 건강보험료는 직장가입자와 지역가입자에 따라 다르게 계산되며, 각각의 분위에 따라 상한액도 달라집니다.
예를 들어, 2025년 기준으로 가장 낮은 1분위는 89만원, 가장 높은 10분위는 826만원으로 설정되어 있습니다.
2025년 본인부담 상한액
2025년 기준으로 설정된 소득분위별 본인부담 상한액은 다음과 같습니다.
- 1분위: 89만원
- 2~3분위: 110만원
- 4~5분위: 170만원
- 6~7분위: 320만원
- 8분위: 437만원
- 9분위: 525만원
- 10분위: 826만원
특히 요양병원에 120일 이상 입원하는 경우에는 별도의 상한액이 적용되며, 이는 최대 1,074만원까지 상한액이 설정되어 있습니다. 상한액은 매년 전년도 전국 소비자 물가 변동률을 반영하여 1월 경에 결정됩니다.
본인부담금 계산에서 제외되는 항목
다만 본인부담금 산정 시 다음과 같은 항목은 제외됩니다.
- 비급여 항목
- 선별급여
- 전액 본인부담금
- 임플란트 및 상급병실료
- 추나요법
- 상급종합병원 외래 경증질환
- 국가 또는 지자체로부터 지원받은 의료비
또한 본인부담금을 낸 수진자가 사망한 경우, 민법에 따라 상속인에게 초과금이 지급됩니다.
초과금 지급 시기 및 신청 방법
건강보험공단은 초과금 지급 대상자에게 안내문과 함께 신청서를 발송하며, 이를 바탕으로 신청이 가능합니다. 안내문을 못받았다면 공단 홈페이지에서 직접 조회해 볼 수 있습니다.
본인부담 상한제 초과금은 진료연도의 다음 해 8월 말 경부터 지급이 시작됩니다.
신청 방법
본인부담 상한제 초과금은 다음과 같은 방법으로 신청할 수 있습니다.
- 온라인: 건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 모바일 앱
- 유선: 고객센터 1577-1000
- 방문: 관할 건강보험공단 지사
- 팩스 또는 우편: 신청서 작성 후 제출
신청 시 본인 명의의 계좌 정보를 제출하면 향후 추가로 발생하는 초과금도 자동으로 해당 계좌로 지급됩니다. 본인 명의가 아닌 경우에는 위임장 및 추가 서류가 필요합니다.
구비서류 안내
다음은 유형별로 필요한 구비서류입니다.
- 본인: 신분증, 계좌 사본
- 가족: 위임장, 가족관계증명서, 신분증 사본, 계좌 사본
- 상속인: 사망진단서, 상속관계 증명서류, 신분증 사본, 계좌 사본
지급 동의 계좌 신청서를 제출하면 매년 별도 신청 없이 자동으로 환급을 받을 수 있으므로 초기 한 번의 신청이 매우 중요합니다.
본인부담 상한액 조회 방법
소득분위에 따라 달라지는 본인부담 상한액을 확인하려면, 진료연도의 건강보험료 납입 기록을 기반으로 판단해야 합니다. 직장가입자는 다음 해 연말정산 결과로 보험료가 확정되며, 지역가입자는 세대 전체의 보험료 평균이 기준이 됩니다.
건강보험료에 따른 소득분위 확인
소득분위 확인은 건강보험공단 홈페이지에서 로그인 후 '건강보험료 납부내역 조회' 메뉴를 통해 연간 납입액을 확인하면 됩니다. 이후 본인의 소득분위와 상한액을 비교하여 초과 여부를 미리 가늠할 수 있습니다.
예시로 보는 상한액 구간
2025년 기준, 지역가입자와 직장가입자의 상한액 기준보험료 예시는 다음과 같습니다.
- 1분위: 지역 12,840원 이하 / 직장 56,330원 이하
- 2~3분위: 지역 19,780원 이하 / 직장 80,510원 이하
- 4~5분위: 지역 38,930원 이하 / 직장 106,750원 이하
- 10분위: 지역 223,930원 초과 / 직장 265,900원 초과
본인의 건강보험료가 해당 구간에 어디에 속하는지 확인하면 상한액이 자동으로 결정되며, 진료연도 종료 후 8월부터 초과금이 환급됩니다.
마무리 및 참고사항
본인부담 상한제는 단순한 환급제도를 넘어, 국민의 건강권 보장을 위한 중요한 복지정책입니다. 고액 진료비로 인해 치료를 주저했던 분들에게는 큰 안도감을 주는 제도이므로, 매년 건강보험공단에서 발송되는 초과금 안내문을 꼼꼼히 확인하고 반드시 신청하는 것이 좋습니다.
만약 본인의 건강보험료를 모르는 경우, 가까운 건강보험공단 지사나 고객센터(1577-1000)를 통해 문의하시면 자세한 상담을 받을 수 있습니다. 본 제도를 통해 의료비에 대한 부담을 줄이고, 보다 건강한 삶을 누리시길 바랍니다.